Эпилепсия причины, симптомы, диагностика и лечение

Эпилепсия является одним из самых распространенных заболеваний нервной системы. Поэтому, столкнувшись с недугом, больные задаются вопросом — можно ли вылечиться от эпилепсии навсегда? К сожалению, данное заболевание неизлечимо. Но до 65% больных могут жить практически без приступов и других клинических симптомов, при условии, что они проходят соответствующее медицинское обследование и получают надлежащее лечение. Часто не сама болезнь является причиной смерти, а неправильная или несвоевременная помощь.

Эпилепсия — не приговор. Благодаря стремительному развитию медицины, у страдающих эпилепсией больных есть шанс вести нормальную, полноценную жизнь.

Эпилепсия — это исключительно неврологическое заболевание. Вне приступов человек с эпилепсией ничем не отличается от других. Однако, стоит признать неприятный факт — относятся к таким людям в обществе с опаской. Дело в том, что термин «эпилепсия» оброс мифами и стереотипами, которые могут не соответствовать реальности.

К проблеме эпилепсии необходимо привлекать внимание не только больных, но и здоровых людей.

С 2008 года 26 марта во всем мире отмечают так называемый фиолетовый день — День борьбы с эпилепсией. Это шанс для каждого узнать о болезни, ее причинах и лечении.

Что это такое?

Многие слышали об эпилепсии и ошибочно относят ее к психическим заболеваниям. Но это не так. Эпилепсия поражает нервную систему и характеризуется наличием очагов. Данное неврологическое заболевание сопровождается припадками. Больной не может предугадать наступление приступа. Эпилепсия действительно опасна своей непредсказуемостью. Диагностика и лечение болезни включает себя ряд исследований и методов, которые способствуют точной постановке диагноза. Не стоит паниковать, если у вас был единичный приступ. Это еще не говорит о наличии диагноза. Когда припадки повторяются и протекают в тяжелой форме, тогда есть основания начать лечение от эпилепсии.

Часто болезнь развивается в детстве, но она не включена в список сугубо детских заболеваний. Известны случаи, когда больные узнавали свой диагноз в зрелом возрасте. Эпилепсия передается по наследству в 10% случаев. У взрослых заболевание развивается на фоне других болезней. Например, при опухолях мозга. Алкогольная интоксикация является распространенной причиной возникновения данного недуга. Алкогольную эпилепсию включают в группу патологических состояний, характеризующихся развитием судорожных или бессудорожных приступов, связанных с употреблением алкоголя.

Наиболее распространенными формами эпилепсии являются:

1. Фебрильные судороги лишь частично связывают с эпилепсией, поскольку больным не требуется ежедневная противоэпилептическая лекарственная терапия. В основном, судороги возникают у детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет.
2. Доброкачественная роландическая эпилепсия характеризуется редкими припадками легкой формы, которые возникают преимущественно во время ночного сна. Но иногда больным необходимо принимать противоэпилептические препараты.
3. Юношеская миоклоническая эпилепсия хорошо поддается лечению. У 75–85 % больных наблюдается стойкая ремиссия. Приступы отличаются легкой формой и возникают преимущественно после пробуждения.
4. Инфантильные спазмы — эпилептический синдром, наблюдаемый у детей в возрасте 3-7 месяцев. Прекращается, когда ребенку исполняется 2-4 года, но есть опасность, что инфантильные спазмы перетекут в другую форму. 1/5 случаев инфантильных спазмов переходит впоследствии в синдром Леннокса-Гасто. Судороги у ребенка могут длиться всего несколько секунд, но неоднократно повторяться на протяжении всего дня. У страдающих данной формой эпилепсии детей наблюдаются нарушения психомоторики или задержка интеллектуального развития.
5. Синдром Леннокса-Гасто встречается довольно редко. Характеризуется сочетанием приступов нескольких типов и их резистентностью к медикаментозной терапии. Лечению данная форма поддается трудно, но иногда удается достигнуть частичного контроля над припадками.
6. Форма рефлекторной эпилепсии обычно развивается в подростковом возрасте. У девушек заболевание диагностируется чаще, чем у юношей. Причинами появления приступов служат внешние раздражающие факторы. Приблизительно у 50% пациентов припадки возникают только в ответ на ритмическую световую стимуляцию, а в других случаях провоцируются мельканием света. Иногда приступы появляются и самопроизвольно.
7. Височная эпилепсия — один из самых распространенных типов эпилепсии, для которой характерно расположение эпилептического очага в височной области мозга. Эта форма хуже всего поддаётся лечению, в 30% препараты не оказывают вообще никакого эффекта. Начало приступа при височной эпилепсии обычно выражается непроизвольными движениями. В редких случаях больной во время приступа замирает в неестественной позе.
8. Лобная эпилепсия (фронтальная эпилепсия) относится к тяжелым формам заболевания. Приступы начинаются внезапно и заканчиваются быстро. Из-за особенностей протекания болезни ее сложно диагностировать.

Каждая из форм эпилепсии имеет свои отличия в проявлениях. Но можно ли вылечить эпилепсию, если вовремя обратиться к специалисту? Это возможно, если вовремя прийти к врачу, не игнорировать симптомы, а также придерживаться всех рекомендаций. Если вам однажды поставили диагноз эпилепсия, будьте готовы к тому, что теперь придется постоянно проверяться. Лечение назначается исходя из индивидуальных особенностей пациента: возраста и общего состояния здоровья. Например, эпилепсию можно успешно вылечить у грудничков и маленьких детей. Для этого применяется специальная терапия, которая направлена на то, чтобы исключить возникновение приступов и восстановить нарушенные функции головного мозга.

Лечение эпилепсии у детей старшего возраста в основном включает прием препаратов для контроля приступов и снижения риска рецидивов.

Мнение эксперта

Автор: Владимир Владимирович Захаров

Врач-невролог, доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра диагностики и лечения нарушений памяти

Эпилепсия на протяжении многих лет остается тяжелым и опасным неврологическим заболеванием. Сложность диагностики заключается в разнообразии клинических форм эпилептических припадков. В Юсуповской больнице обследование пациентов проводят квалифицированные неврологи и эпилептологи, имеющие многолетний опыт работы. Диагностика осуществляется с помощью современного медицинского оборудования. Врачи используют ЭЭГ, КТ и МРТ. Анализ крови оценивается в условиях современной лаборатории.

При соблюдении врачебных рекомендаций по лечению и профилактике эпилепсии более 60-70% пациентов добиваются длительной ремиссии. Проводимая терапия должна отвечать стандартам качества и безопасности. В Юсуповской больнице каждому пациенту подбирается индивидуальный план лечения. Назначаемые медикаменты входят в перечень последних европейских рекомендаций по терапии эпилепсии. Для того чтобы снизить риск развития рецидива судорожного припадка, неврологи и эпилептологи нашей больницы предоставляют пациентам персональные профилактические рекомендации. Подобный подход к лечению выгодно отличает Юсуповскую больницу от других медицинских учреждений столицы.

Что делать после приступа эпилепсии?

После эпилептического припадка у пострадавшего наблюдается слабость, вялость, спутанность сознания. Зачастую он не помнит произошедшего с ним, поэтому ваша задача успокоить его и объяснить что случилось.

В некоторых случаях человек может попросить вас помочь ему принять лекарства, которые у него имеются с собой. Самостоятельно давать какие-либо лекарства пострадавшему строго воспрещается.

Узнайте у человека, были ли у него приступы эпилепсии ранее. Если это случилось впервые, вызовите скорую помощь. В противном случае обсудите с пострадавшим необходимость этого шага.

Весьма часто после приступа человек сразу же засыпает. Не будите его, так как ему необходимо отдохнуть. Находитесь рядом до его пробуждения.

Первая помощь при приступе эпилепсии у взрослых и детей отличаются тем, что ребенку следует обязательно вызывать бригаду скорой.

Ситуации, в случае которых следует вызывать скорую помощь:

• эпилептический приступ случился у человека впервые;
• продолжительность приступа была больше 5 минут;
• после припадка человек более 10 минут пребывает в бессознательном состоянии;
• эпилептический припадок случился у ребенка или человека преклонного возраста;
• приступ случился у беременной женщины;
• во время припадка человек получил травмы.

Причины

Первые приступы эпилепсии возникают до 18 лет. Очень редко болезнь появляется у взрослых людей. Припадки отличаются нестабильностью и имеют разнообразную степень выраженности. В один момент больной может не замечать начало судороги, а в другой — испытать более тяжелую форму приступа.

Причины возникновения эпилепсии зависят от возраста. У детей и взрослых они отличаются. Течение болезни у пациентов разных возрастов также имеет свои особенности. Иногда эпилепсия встречается как вторичное заболевание при:

• отклонениях развития у детей,
• болезнях центральной нервной системы,
• употреблении алкоголя и наркотиков.

Именно причины возникновения эпилептического припадка являются направлениями в выборе терапии. Если заболевание провоцирует злокачественная опухоль в головном мозге, то она подлежит удалению. Если повышенная возбудимость очага в головном мозге связана с кровоизлиянием, то удаляют скопление крови и нормализуют состояние сосудов.

Разные причины и факторы развития эпилепсии и появления очага у детей и взрослых, классифицируют по следующим группам:

1. Идиопатическая группа. В нее включают наследственность.
2. Симптоматическая группа. Сюда входят болезни, интоксикации и травмы, кисты и другие причины, которые поспособствовали возникновению эпилепсии.
3. Криптогенная группа. Причины развития заболевания у больных точно не удается установить.

Эпилепсия у детей встречается в 3 раза чаще, чем у взрослых. Особенно трудно поставить верный диагноз новорожденным, потому что судороги бывает трудно отличать от обычной двигательной активности младенца. К тому же признаки эпилепсии очень разнообразны. У некоторых больных таких припадков вообще не бывает.

Лечить эпилепсию — значит предотвратить приступы

Важно начать лечить болезнь с самого её начала, тогда вероятность излечения эпилепсии значительно возрастает.

Чаще всего прогноз на выздоровление зависит от формы заболевания. Как правило, при генетических формах эпилепсии вылечиться проще и быстрее, течение более гладкое, количество и дозы противосудорожных препаратов меньше, продолжительность лечения короче, больные не имеют других симптомов поражения нервной системы, не отстают в развитии от сверстников, не имеют выраженных изменений в поведении. Это относится не ко всем формам наследственно обусловленной эпилепсии, но для большинства.

Существуют формы, как эпилептические энцефалопатии, при которых откладывание или не правильно подобранное лечение приводит к быстрому регрессу или недоразвитию речи, умственной отсталости, изменению психики. Даже при последующей верно подобранной противосудорожной терапии не удается восстановить утраченные навыки, речь, улучшить поведение.

Некоторые из доброкачественных форм эпилепсии можно не лечить.

А другие, тяжелые формы эпилепсии, не реагируют на приём множества противоэпилептических препаратов, исход заболевания часто зависит от раннего начала и правильно выбранного противоэпилептического препарата.

Можно ли вылечить навсегда?

По статистике Всемирной организации здравоохранения, сегодня в мире живет примерно 50 миллионов людей, страдающих разными формами эпилепсии. Примерно 40% из этих случаев не поддается лечению, и примерно половина эпилептиков не может принимать лекарства, не испытывая при этом побочные эффекты. Назначают лечение для того, чтобы заболевание имело минимальное влияние на качество жизни пациента. Став заложником этой болезни и впервые приходя на прием к специалисту, пациенты задают вопрос — можно ли вылечиться от эпилепсии навсегда? К сожалению, нет. Но можно научиться жить с ней и поддерживать свое здоровье. Тем более, что с каждым годом в медицине появляются новые способы и лекарственные препараты. В зависимости от формы и течения болезни, врачи назначают наиболее эффективный курс лечения.

Диагностика приобретенной эпилепсии

Перед постановкой диагноза и назначением лечения пациент проходит весь комплекс диагностических процедур:

1. Осуществляется врачебный осмотр, изучается анамнез, выслушиваются жалобы. Беседы проводят невролог и психотерапевт, эти специалисты способны при первой же консультации выявить наличие психоневрологических сбоев.
2. Назначается инструментальная диагностика, с ее помощью можно узнать о характере внутренних повреждений, увидеть область расположения очага эпиактивности. К аппаратному исследованию относится:

• электроэнцефалография, она позволяет установить степень активности мозга, при искусственно спровоцированном приступе можно увидеть характер изменений более отчетливо;
• магнитно-резонансная томография — позволяет установить причину отклонения, выявить очаг и узнать степень его прогрессирования.

1. Проводятся лабораторные процедуры, позволяющие выявить наличие инфекционных, вирусных и бактериальных осложнений.

Приобретенная эпилепсия всегда имеет причину развития, связанную с влиянием внешних или внутренних факторов. Выяснение данного обстоятельства поможет в постановке диагноза и в подборе более эффективной терапии. А также поспособствует в проведении дифференциации от похожих недугов.

Показания к консервативной терапии

Эпилепсия оказывает влияние на все стороны жизни больного, и понимание этих проблем важно с медицинской и социальной точки зрения. Важнейшей целью лечения эпилепсии является прекращение приступов с минимальными побочными эффектами противоэпилептической терапии. В последние годы наметились позитивные сдвиги в решении проблемы эпилепсии. Появились более совершенные методы визуализации, позволившие диагностировать органическую природу заболевания. Основной задачей консервативного лечения больных является профилактика рецидивов приступов. Поэтому показанием к консервативной терапии могут стать ярко выраженные симптомы эпилепсии. Перед началом лечения, необходимо подтвердить диагноз. А для этого больному необходимо провести всестороннее обследование. Диагностика включает в себя следующие исследования:

• анализ крови,
• рентгенография черепа,
• исследование глазного дна,
• ультразвуковая допплерография церебральных артерий.

Обязательна нейровизуализация с использованием компьютерной рентгеновской или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Лечение может не дать результата, если пациент долгое время игнорировал симптомы эпилепсии или не придерживался рекомендаций врача. Если же все консервативные методы оказываются неэффективными, а форма заболевания отвечает определенным показаниям, применяется хирургическое лечение.

Причины появления эпилепсии?

Несмотря на то, что во всем мире насчитывается 50 млн. людей с эпилепсией, в большинстве случаев причины ее появления не установлены. Косвенными причинами эпилепсии считаются:

• внутриутробная гипоксия;
• травма при родоразрешении;
• опухоль головного мозга;
• менингит или энцефалит;
• врожденная аномалия головного мозга;
• перенесенный инсульт.

Наиболее часто эпилепсия дает о себе знать в детском и пожилом возрасте. Количество припадков может достигать 100 в месяц или проявляться раз в полгода/год.

Хирургическое лечение

Перед тем как перейти к радикальным методам лечения эпилепсии, пациент должен пройти курс приема медикаментов и, возможно, химиотерапии. Только после того, как полученные результаты не будут указывать на положительную динамику, можно обратиться к хирургии. Главным показанием к хирургическому лечению считается устойчивость припадков к препаратам и медикаментозной терапии. Нейрохирургия — это оптимальный вариант для пациентов с лекарственно устойчивой эпилепсией. Хирургическая операция заключается в устранении очага эпилепсии. Она является эффективным и безопасным методом лечения. После операции наблюдается отсутствие приступов, что является фактором улучшения качества жизни и психосоциальной адаптации больных. Хирургические операции проводятся в исключительных, особо тяжелых случаях для того, чтобы удалить образование, вызывающее механическое раздражение мозга, а также выполнить кортексэктомию и частичную каллозотомию.

Эпилепсия: первая помощь

В том случае, если вы стали невольным свидетелем эпилептического приступа своего родственника, хорошего знакомого или просто постороннего человека со стороны, вам необходимо выполнить следующие действия:

Отбросьте панику в сторону и придите в себя, т.к вы не должны забывать о том, что сейчас жизнь другого человека полностью принадлежит вам и только вы можете ему помочь. Незамедлительно позвоните в скорую помощь.

Пока длиться приступ – обязательно находиться рядом с больным и ни в коем случае не покидает его.

Окиньте взором все, что находиться вокруг. Если ли вокруг вас какая-либо угроза? Убедившись, что все нормально, не притрагивайтесь к человеку и тем более не перемещайте его. Лучше всего ликвидировать рядом находящиеся предметы в виде мебели, острых или колющих предметов, которые могут случайно нанести вред или причинить боль.

В срочном порядке включите таймер или считайте в слух время, с той секунды, когда случился эпилептический приступ.

Если человек стоит, вам следует аккуратно опустить его тело на землю и под голову подложить любой мягкий предмет (куртку, шапку, пустой рюкзак и т.д)

Ни в ком случае не пытайтесь насильно удержать человека в скованном состоянии, для того чтобы якобы предотвратить судорожное состояние. Мышцы это никак не поможет расслабить, но зато может стать причиной для нанесения серьезных травм.

Не открывайте и не кладите ничего больному в рот. Лишним будут и попытки разжать его челюсть в состоянии приступа.

Последнее – это еще раз проверить засечено ли время на таймере.

После того, как все закончиться, окажите ему моральную поддержку и по возможности успокойте человека. Ваша речь не должна быть грубой и выглядеть как быстрый набор фраз.

Излечима ли эпилепсия у взрослых?

В последнее время отношение к эпилепсии изменилось. Это заболевание научились лечить. Процесс довольно сложный и затратный, но современная медицина добилась невероятных успехов. Множество больных получают своевременную, квалифицированную помощь специалистов. В результате правильного лечения и приема лекарственных средств, больны могут полностью контролировать припадки, а через пять лет можно отказаться от приема лекарств. Главное знать, где можно вылечить эпилепсию, не затягивать с поход к врачу и следовать всем рекомендациям. Но больным, которым удалось справиться с болезнью, следует придерживаться определённого образа жизни. Особенно это касается взрослых людей, причиной появление эпилепсии у которых стали вредные привычки и халатность по отношению к своему здоровью. Важно соблюдать основные правила режима: спать по 7–8 часов и полностью отказывается от алкоголя.

Лечение приобретенной эпилепсии

Основная терапия направлена на устранение причины возникновения болезни, в некоторых случаях удается добиться полного прекращения отрицательной пароксизмальной активности. Основной метод лечения — медикаментозный, он включает в себя прием:

• противосудорожных средств, которые способствуют купированию или предупреждению пароксизмов, с их помощью снимается мышечный спазм и снижаются или полностью устраняются болевые ощущения во время припадка;
• ноотропов — стимулируют умственную деятельность, активизируют когнитивные функции, улучшают память и увеличивают способность к обучению, а также усиливают устойчивость мозга к различным вредным воздействиям: гипоксии и чрезмерным нервным нагрузкам;
• психотропные препараты — оказывают благоприятное влияние на психические процессы, они подавляют возбуждение, устраняют подавленность настроения, улучшают мышление;
• витаминные комплексы — являются хорошим подспорьем для улучшения сопротивляемости организма и повышения иммунитета;
• транквилизаторы — устраняют чувство тревоги и стабилизируют психоэмоциональный фон, они обладают небольшим успокоительным эффектом, противосудорожным действием, способствуют стабилизации вегетативной нервной системы.

Кроме этого, назначают внутримышечное и внутривенное введение препаратов для стабилизации деятельности головного мозга.

При серьезных травмах головы может потребоваться хирургическое вмешательство. Показаниями для такой процедуры являются: абсцесс, аневризма, опухоль. Современные способы решения этой проблемы состоят из электростимуляции блуждающего нерва, шунтирования.

Приобретенная эпилепсия — достаточно серьезное заболевание, которое без терапевтических процедур приводит к большому количеству необратимых последствий (ухудшению памяти, снижению мышления, слабоумию, может вызвать органическое расстройство личности или спровоцировать психические отклонения).

Врач в индивидуальном порядке расписывает курс лечения, подбирает препараты и назначает соответствующую дозировку, которая будет зависеть от продолжительности течения недуга, от проявления приступов и возраста пациента. В случае с появлением серьезных побочных эффектов препаратам подбираются аналоги.

Терапия заболевания занимает продолжительное время, а в редких случаях является пожизненной.

Первая помощь

При оказании первой помощи больному с таким психоневрологическим расстройством важно придерживаться определенного алгоритма действий:

• придать больному горизонтальное положение и обезопасить его от окружающих предметов;
• освободить шею от сковывающих вещей и открыть доступ к воздуху;
• если человек в сознании, узнать у него диагноз;
• голову стоит повернуть набок и подложить под нее мягкий валик;
• при сильных мышечных судорогах постараться обездвижить человека, чтобы снизить риск возникновения травмы;
• ели изо рта идет пена, следует очистить дыхательные пути;
• в рот может вставляться валик из мягкой ткани, чтобы человек не прикусил себе язык;
• стоит засечь время приступа и вызвать врача.

Оказание первой помощи должно быть максимально оперативным и аккуратным, не стоит нервничать и пугаться. Правильные действия способны сохранить жизнь и здоровье человека.

Все о том, как вылечить эпилепсию навсегда

Эпилепсия, если она только не врожденная, поддается лечению. Предупреждаю сразу – я не врач, и никогда им не был. Я расскажу об истории, которая случилась со мной около 20 лет назад. После черепно-мозговой травмы и операции по трепанации черепа с удалением гематомы мне удалось избавиться от этой болезни навсегда. Эпилепсия у меня не была врожденной, она появилась после травмы. Это тоже важно.

Я не призываю вас заниматься самолечением. Препараты должен назначать ваш лечащий врач. Он назначает диету, определяет режим и выписывает препараты. Мой опыт подтверждает, что вылечить приобретенную эпилепсию можно.

Как можно вылечить эпилепсию

Второй раз я попал в больницу примерно через полгода. Как потом мне объяснили знающие люди, именно через такой срок после трепанации и удаления гематомы, у больного появляются приступы эпилепсии.

И началось мое хождение по мукам. Лечение эпилепсии длится долго. Мне мои доктора прописали дифенин.

Прием этих таблеток не только оказывает противосудорожное действие, но и затормаживает мозг.

Побочные эффекты дифенина

– спутанность сознания, изменения настроения, мышечная слабость, нарушения координации движений, головокружение, нарушения сна, смазанная речь или заикание, дрожание рук, преходящая нервозность – я в полной мере ощутил на себе.

Кроме дифенина

я принимал (из того, что помню):

• Винпоцетин .
• Пирацетам.
• Уколы магнезии в вену.
• Различные витамины .

Самое обидное – дифенин

и другие препараты не прекратили появление судорог, лишь уменьшили количество приступов эпилепсии в месяц. После очередного попадания в больницу я поехал к Григорьеву в Одессу на консультацию.

Евгений Алексеевич выписал мне карбамазепин

. В рецепте он написал и второе название препарата – финлепсин . Видимо я плохо его слушал, поэтому, приехав в Болград, купил оба лекарства и стал их принимать по очереди. Ходил, как пьяный, но думал, что так нужно.

Дозвонившись Григорьеву по городскому телефону (мобильного телефона у меня тогда не было), я понял, что принимать нужно только один из препаратов. Очень хотелось полностью вылечить эпилепсию, но приступы все равно случались.

Прием препаратов

Чего я только не пробовал – фиточай от доктора Селезнева, специальные стельки в обувь из какого-то чудо материала, какие-то другие лекарства. Однако вылечить эпилепсию полностью мне не удавалось.

Дело в том, что народные методы лечения – каменным маслом, травяными сборами с пионом, корнем солодки, ряски, настоем марьиного корня, которые я тоже пробовал, не убирают причину болезни. Они только могут уменьшить количество приступов.

Приступы у меня тогда могли произойти где угодно – в городе, на работе в Центре детско-юношеского творчества, в домашних условиях. Иногда получалось предупредить эпилепсию с помощью укола магнезии, которую постоянно носила с собой моя вторая жена.

Однажды мой лечащий врач в Болграде Борис Георгиевич Гуштюк, встретив меня у больницы, задал мне интересный вопрос: – «Что ты пьешь от эпилепсии?» Я справедливо заметил: – «Именно то, что прописали мне Вы».

Доктор посоветовал мне купить Депакин Хроно

и постепенно перейти на прием этого лекарства.

Помимо этого он дал мне еще ряд советов:

1. Правильно и регулярно питаться — не есть жирного, соленого, перченого, горького.
2. Ни в коем случае не пить алкоголь, не принимать наркотики, бросить курить.
3. В меру употреблять чай и кофе.
4. Не перегреваться, не замерзать, не переедать.
5. Избегать стрессов, не допускать раздражающих факторов, которые могут спровоцировать очередной приступ.

Образ жизни

Кроме приема лекарств, мне пришлось изменить образ жизни. Я перестал посещать бары с громкой музыкой, стал полноценно отдыхать, старался не поднимать тяжести. В солнечные дни носил защитные очки, не загорал, не парился в бане. Диету тоже пытался соблюдать. Единственное, чего я не смог сделать – это бросить курить. В день по-прежнему выкуриваю пачку сигарет.

Не знаю, что повлияло на результат, но после приема в течение года таблеток Депакин Хроно, а также соблюдения диеты и правильного режима, эпилепсию я вылечил навсегда.

Я сам позже отказался от приема препарата, и с тех пор у меня никогда не случалось приступов эпилепсии. Ни разу не было даже проявления их синдромов. Скорее всего, весь комплекс лечения избавил меня от эпилепсии.

Диагностика и лечение эпилепсии: возможности и трудности

О.В.ГЛОБА, к.м.н., с.н.с., Л.М.КУЗЕНКОВА, д.м.н., профессор, А.А.БАРАНОВ, академик РАМН, д.м.н., профессор, НЦЗД РАМН, Москва

Пароксизмальные состояния, имеющие как эпилептическую, так и неэпилептическую природу, весьма распространены в детском возрасте. Однако в некоторых случаях их бывает сложно дифференцировать, так как некоторые виды пароксизмов имеют схожую клиническую картину. Этим обусловлены следующие проблемы: запоздалое назначение противосудорожной терапии при эпилепсиях, что ухудшает прогноз заболевания, либо необоснованное назначение антиконвульсантов детям с пароксизмальными состояниями неэпилептической природы.

Поэтому любое пароксизмальное расстройство требует комплексного обследования и динамического наблюдения за пациентами для решения вопроса о назначении терапии. Иногда эпилепсия маскируется под другими диагнозами: «эписиндром», «судорожный синдром» или «судорожная готовность». Такие пациенты, даже получая противосудорожные препараты в течение длительного времени, уверены, что эпилепсии у них нет. Очень часто это приводит к выбору неадекватной терапевтической тактики.

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных проявлений патологии нервной системы. Это заболевание известно человечеству с древнейших времен. Упоминание о нем встречается и в древнегреческих мифах, и в Библии. В древности внешние проявления эпилепсии вызывали у очевидцев священный ужас. Иногда больных эпилепсией считали святыми, но чаще связанными с потусторонними темными силами. Отголоски этих представлений живы и в наше время, поэтому не каждый человек может признаться в том, что болен эпилепсией. Среди детей до 15 лет эпилепсия встречается в 5—10 случаев из 1000, а в отдельных регионах достигает 1% [1, 2]. Примерно в 75% случаев дебют эпилепсии наблюдается в детском возрасте.

Эпилепсия детского возраста отличается большим числом резистентных к лечению форм и полиморфизмом припадков

В течение многих десятилетий эпилепсию считали одним заболеванием, но в настоящее время представление о ней существенно изменилось. Теперь эпилепсию рассматривают как группу заболеваний, имеющих свои электроклинические особенности, подходы к терапии и различающихся прогнозами.

Эпилепсия (от лат. epilepsia – схватывание) – гетерогенная группа хронических заболеваний, характеризующихся повторяющимися время от времени эпизодами неконтролируемого возбуждения нейронов мозга, что проявляется повторными непровоцируемыми (исключение составляют рефлекторные формы эпилепсии) приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций. Т.е. эпилепсия характеризуется повторяющимися конвульсивными или неконвульсивными приступами, причиной которых являются парциальные или генерализованные эпилептические разряды головного мозга.

Диагноз «эпилепсия» ставится только в том случае, если у ребенка отмечалось 2 или более эпилептических приступов, возникших без четких провоцирующих факторов.

Проявления эпилепсии разнообразны, что затрудняло принятие единой классификации. Сопоставить электрофизиологические и клинические признаки эпилептических пароксизмов позволили разработка методов электроэнцефалографии и внедрение их в широкую клиническую практику. На основе этого в 1981 г. в Киото Международная противоэпилептическая лига разработала Международную классификацию эпилептических приступов. В основу классификации был положен принцип, учитывающий степень вовлечения полушарий головного мозга в развитие пароксизма. Различают парциальные (фокальные, локализационно-обусловленные) и генерализованные приступы.

При генерализованных приступах начальные клинические и электроэнцефалографические проявления свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс обоих полушарий мозга. В большинстве случаев для них характерна потеря сознания. При парциальных приступах начальные клинические и электрофизиологические проявления свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс одной или нескольких областей одного полушария мозга. Различают простые парциальные приступы, протекающие при сохранном сознании, и сложные парциальные приступы, характеризующиеся его нарушением.

При парциальных приступах могут наблюдаться различные двигательные феномены, чувствительные (чувство покалывания, кратковременный шум в ушах, ощущение запаха, вкуса, кратковременная потеря зрения, вспышки света и т.д.) и вегетативные реакции. Со временем, по мере накопления знаний об этих состояниях, выяснилось, что эпилепсии представляют собой гетерогенную группу эпилептических синдромов, отличающихся друг от друга по этиологии, характеру приступов, течению и прогнозу (Dreifuss, 1994). Один и тот же тип приступов может встречаться при различных эпилепсиях, а некоторые эпилепсии могут включать в себя несколько типов приступов. В связи с этим в 1989 г. была разработана

Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов, в основу которой были положены этиология, возраст дебюта и характер пароксизмов, то есть синдромологический принцип. Все эпилепсии были разделены на идиопатические, симптоматические, криптогенные и ситуационно обусловленные: — При идиопатических эпилепсиях при нейровизуализации в большинстве случаев не выявляются структурные повреждения головного мозга, для многих заболеваний картированы гены. — Для симптоматических эпилепсий характерно возникновение пароксизмов на фоне анатомических повреждений или известных биохимических нарушений (например, эпилепсия на фоне аномалий головного мозга, наследственных болезней обмена (фенилкетонурии, гомоцистинурии), постинсультная, посттравматическая). — При криптогенных эпилепсиях не удается выявить четкий очаг при нейровизуализации, но характер приступов, возраст начала, развитие заболевания не позволяет отнести это состояние ни к одной из идиопатических эпилепсий. — Ситуационно обусловленные судороги являются патологическими реакциями в целом нормального мозга на физиологический стресс или транзиторный эпилептогенный стресс. К таким состояниям относятся, например, фебрильные судороги, возникающие при лихорадке и не являющиеся проявлением нейроинфекции.

Существует значительное число факторов, способствующих возникновению эпилепсии – наследственные, мультифакториальные (совокупность наследственных и приобретенных факторов), а также повреждение мозга при симптоматических формах эпилепсии вследствие: — гипоксически-ишемических повреждений головного мозга; — врожденных аномалий развития; — внутриутробных инфекций; — хромосомных синдромов; — наследственных болезней обмена веществ (аминоацидопатий, нарушений обмена органических кислот, пиридоксин-зависимых судорог); — родовых повреждений центральной нервной системы; — инфекций нервной системы; — черепно-мозговой травмы; — опухолей; — внутримозговых кровоизлияний; — синдрома отмены; — нарушений метаболизма (гипогликемии транзиторной, пролонгированной, связанной с врожденным нарушением обмена, гипокальциемией, сопровождающейся синдромом Ди Джорджи, гипомагниемией, билирубиновой интоксикацией).

Диагноз эпилепсии является клинико-электронейровизуализационным [3]. В связи с этим для постановки диагноза необходимо иметь не только клиническое описание приступов, но и электроэнцефалографическое подтверждение с применением рутинной записи ЭЭГ, ЭЭГ-видеомониторирования, при необходимости — длительного ЭЭГ-видеомониторирования; методов нейровизуализации (КТ, МРТ, высокоразрешающего МРТ, возможно с проведением SPECT, функционального МРТ); молекулярно-генетических методов исследования; дифференциального диагноза с наследственными болезнями обмена для осуществления этиотропной терапии, если такая возможна. Эпилепсия, особенно с резистентными приступами, является частым проявлением некоторых хромосомных заболеваний и наследственных болезней обмена. За время, прошедшее с момента создания последней классификации, было описано большое количество новых эпилептических синдромов и пересмотрены некоторые положения классификации.

В связи с этим в 2001 г. Международная комиссия по классификации и терминологии выпустила проект новой классификации эпилептических приступов и эпилептических синдромов [4]. В ней представлены детские эпилептические энцефалопатии: выраженные поведенческие, когнитивные или двигательные нарушения, возникающие у детей вследствие частых эпилептических приступов и/или продолженных, обычно диффузных, межприступных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ (Guerrini, et al., 2002), а также рефлекторные приступы и рефлекторные эпилепсии. Однако классификация продолжает совершенствоваться.

В детском возрасте проявляется неблагоприятное влияние эпилептических приступов на когнитивные функции мозга и прямое повреждающее воздействие на нервную ткань: существует прямая зависимость выраженности и распространения изменений нервных клеток с тяжестью приступов; особенно тяжелые последствия происходят в мозге при полиморфных судорожных приступах и при парциальных припадках с вторичной генерализацией

В последнее время пароксизмальные состояния эпилептического генеза активно изучаются. Расширить диагностические и терапевтические возможности контроля над этими состояниями позволяет внедрение в практику высокотехнологичных методов обследования, изучения патогенеза пароксизмальных расстройств (Дюлак О., Широн К., 2006; Карлов В.А., 2002; Мухин К.Ю. и др., 2004).

Своевременное установление правильного диагноза — конкретной формы эпилепсии, имеет принципиально важное значение, так как от этого зависит стратегия лечения и прогнозирование течения заболевания. Диагноз должен устанавливать врач-эпилептолог.

При лечении эпилепсии необходимо добиться полного купирования эпилептических приступов, а также предотвратить их развитие при минимальных побочных эффектах противосудорожной терапии. Если этой цели достичь не удается, необходимо максимально снизить частоту приступов и/или тяжесть клинических проявлений, а также убедиться, что пациенту поставлен правильный диагноз.

Для лечения эпилепсии применяют противоэпилептические средства, способные купировать и предупреждать развитие приступов.

Наличие повторных, стереотипных, спонтанно возникающих приступов является главным условием для назначения противосудорожной терапии.

Основными принципами лечения являются: — соответствие препарата типу приступов и форме эпилепсии; — монотерапия, т.е. применение одного препарата. При неэффективности – переход к монотерапии препаратом второго ряда, и только после этого применение двух и более препаратов; — достаточная терапевтическая дозировка с контролем концентрации антиконвульсанта в крови; — начало терапии с минимальной дозы противосудорожного препарата и согласование всех изменений в терапии с лечащим врачом; — регулярность; — длительность (не менее 3 лет); — индивидуальный подход.

Необходимо помнить, что несоответствие препарата характеру приступов или синдрому может привести к учащению пароксизмов и ухудшению состояния ребенка.

Эпилепсия – заболевание, требующее длительного лечения (не менее 3 лет после прекращения приступов). При правильно подобранной терапии удается добиться адекватного контроля приступов у 70% больных. В связи с наличием в детском возрасте эпилептических синдромов, трудно поддающихся терапии, применение противосудорожных средств у детей имеет свои особенности.

Эпилепсия – заболевание, требующее длительного лечения (не менее 3 лет после прекращения приступов). При правильно подобранной терапии удается добиться адекватного контроля приступов у 70% больных

Выбрав лекарственное средство, необходимо разработать оптимальную схему приема, которая определяется фармакокинетикой препарата, его токсичностью и формой выпуска. Назначение жидких форм (растворов, суспензий) и суппозиториев позволяет быстро достичь необходимой концентрации препарата в плазме крови, но предполагает многократный прием в течение суток. Использование препаратов пролонгированного действия или так называемых препаратов с контролируемым высвобождением (ретардных форм) является одним из рациональных и эффективных подходов, так как позволяет сгладить пики концентраций в плазме крови, уменьшить риск возникновения побочных эффектов и повысить эффективность лечения.

Применяемые противосудорожные средства отличаются механизмом действия, фармакокинетикой, воздействием на типы приступов и эпилептических синдромов.

Рассмотрим основные препараты, применяемые в педиатрической практике для лечения эпилепсии.

Вальпроевая кислота и ее производные: вальпроат натрия, вальпроат кальция, вальпроат магния

Механизм действия вальпроатов многогранен и включает влияние на различные звенья патогенеза эпилепсии, а также связан с усилением ГАМКергического ингибирования, уменьшением пароксизмальных разрядов нейронов (блокадой натриевых и кальциевых каналов T-типа), ингибированием ГАМК-аминотрансферазы, а также уменьшением обратного захвата ГАМК в головном мозге. Показания. Вальпроаты высокоэффективны при всех типах эпилепсии и эпилептических припадков. Их используют для лечения всех форм эпилепсии и эпилептических припадков (генерализированных, парциальных, а также трудно дифференцируемых припадков), а также специфических синдромов (Веста, Леннокса-Гасто) и биполярного аффективного расстройства. Вальпроаты применяют с возраста 6 мес. Иминостилбены

Карбамазепин

Оказывает противоэпилептическое, анальгезирующее, антидепрессивное и нормотимическое действие. Противоэпилептическое действие связано в основном с влиянием на вольтаж-зависимые натриевые каналы. Механизм действия обусловлен блокадой потенциалзависимых быстрых натриевых каналов, что приводит к стабилизации мембраны нейронов, ингибированию возникновения серийных разрядов нейронов и снижению синаптического проведения импульсов. Карбамазепин снижает высвобождение возбуждающей нейромедиаторной аминокислоты глутамата, повышает сниженный судорожный порог, увеличивает проводимость для K+, модулирует потенциалзависимые кальциевые каналы, за счет чего уменьшается риск развития эпилептического приступа. Препарат также корректирует эпилептические изменения личности и, в конечном счете, повышает коммуникабельность больных, способствует их социальной реабилитации.

Показания. Карбамазепин применяют для лечения фокальных приступов с вторичной генерализацией или без таковой, первично генерализированных тонико-клонических (но не других генерализованных) припадков.

Окскарбазепин

Структурно и по механизму действия близок к карбамазепину, сохраняет все его положительные качества, но, благодаря изменениям в химической формуле, имеет ряд дополнительных преимуществ в основном за счет значительного снижения побочных эффектов и частично отличного спектра эффективности. Препарат стабилизирует пре- и постсинаптические мембраны посредством блокады натриевых каналов, блокирует активируемые аспартатом трансмембранные токи натрия и кальция, кальциевые каналы, тормозит серийные разряды нейронов и снижает синаптическое проведение.

Показания. Окскарбазепин применяют для лечения простых фокальных, фокальных с нарушением сознания, вторично генерализованных, первично генерализованных тонико-клонических припадков. В большинстве случаев препарат эффективен в монотерапии фокальных припадков (60–85%), что соответствует «золотому стандарту» лечения эпилепсии. При необходимости он комбинируется с другими лекарственными средствами первого и второго выбора – вальпроатом натрия, ламотриджином, леветирацетамом, показывая хорошие фармакодинамические свойства.

Назначение окскарбазепина неэффективно и не рекомендуется при абсансах, миоклонических, атонически-астатических приступах, при детской эпилепсии с центротемпоральными сайками (роландической эпилепсии), эпилептической афазии Ландау-Клеффнера в связи с возможным учащением приступов.

Бензодиазепины

Клоназепам

Представляет собой 1,4-бензодиазепин и хлорированное производное нитразепама. Механизм действия связан с усилением ГАМКергического ингибирования на уровне ГАМК (подтип А)-рецепторов. Показания. Клоназепам используют для проведения исходной или дополнительной терапии при атипичных абсансах, атонических, миоклонических припадках. Однако, как правило, он не является средством выбора вследствие побочных явлений и возможного привыкания. Препарат оказывает противоэпилептическое, анксиолитическое, миорелаксирующее и снотворное действия. Клоназепам можно применять с периода новорожденности.

Гидантоины

Фенитоин

Механизм действия фенитоина связан с уменьшением пароксизмальных разрядов нейронов (блокадой натриевых каналов).

Показания. Фенитоин применяют для лечения всех форм припадков (тонико-клонических, парциальных и неонатальных судорог), за исключением абсансов. У новорожденных может усиливать миоклонии. Препарат относительно эффективен, но не является средством первого выбора вследствие достаточно выраженных побочных эффектов и нелинейной фармакокинетики. Его используют для купирования эпилептического статуса и профилактики эпилептических пароксизмов после черепно-мозговой травмы и нейрохирургических операций. Фенитоин можно применять с периода новорожденности.

Барбитураты

Фенобарбитал

Механизм действия обусловлен усилением и/или имитацией ингибиторных эффектов ГАМК, нарушением проницаемости клеточных мембран, повышением порога электрической стимуляции моторной зоны коры головного мозга.

Показания. Фенобарбитал применяют для лечения всех типов припадков, за исключением абсансов; гипербилирубинемии (в том числе у новорожденных, при хроническом внутрипеченочном холестазе, врожденной негемолитической неконъюгированной гипербилирубинемии), неонатальных судорог. Препарат оказывает противоэпилептическое, седативное, снотворное и миорелаксирующее действие. Фенобарбитал можно использовать с периода новорожденности, однако в широкой практике его применяют редко, что обусловлено негативным воздействием на когнитивные функции.

Сукцинамиды

Этосуксимид

Механизм действия этосуксимида связан с угнетением нервной передачи в двигательной области коры головного мозга, блокированием кальциевых каналов T-типа в таламусе.

Показания. Этосуксимид применяют при типичных и атипичных абсансах в рамках идиопатических и криптогенных форм эпилепсии. В режиме монотерапии используют для лечения абсансов при эпилепсии у детей без генерализованных эпилептических припадков, в комбинированной терапии (в качестве дополнительного лекарственного средства) – для купирования абсансов у детей с генерализованными припадками, абсансов при юношеской эпилепсии, юношеской миоклонической эпилепсии, миоклонической эпилепсии с абсансами, эпилепсии с миоклоническими абсансами, эпилепсии с миоклонически-астатическими приступами. При синдроме Леннокса-Гасто Этосуксимид можно применять с периода новорожденности.

Прочие противосудорожные средства

Ламотриджин

Обладает широким спектром действия. Эффективен при синдроме Леннокса-Гасто. Оказывает благоприятное воздействие на когнитивные функции, настроение и поведение больных. Ламотриджин наиболее целесообразно назначать для лечения беременных, страдающих эпилепсией. Противоэпилептическое действие препарата обусловлено тем, что он является антагонистом рецепторов глутамата, а также влияет на вольтаж-зависимые натриевые каналы.

Показания. Ламотриджин используют для монотерапии и дополнительной терапии парциальных и генерализированных припадков (в том числе простых и сложных парциальных, вторично генерализированных, первично генерализированных и абсансов). В педиатрической практике не рекомендуется проводить монотерапию препаратом в качестве начального метода лечения у пациентов с впервые установленным диагнозом. Ламотриджин применяют с 2-х летнего возраста.

Вигабатрин

Необратимый селективный ингибитор ГАМК-аминотрансферазы. Увеличивает содержание основного тормозного медиатора нервной системы ГАМК в синапсах, увеличивая тем самым тормозные эффекты. Подавляет повышенную возбудимость нейронов, лежащую в основе возникновения и распространения эпилептических судорог.

Показания. Препарат показан при парциальных судорогах. Вигабатрин является наиболее эффективным для лечения инфантильных спазмов, особенно в сочетании с туберозным склерозом. Топирамат

Новый антиконвульсант с уникальной структурой – сульфамат-замещенный моносахарид. Противоэпилептическое действие обусловлено влиянием на вольтаж-зависимые натриевые каналы. Уменьшает частоту возникновения потенциалов действия, характерных для нейрона в состоянии стойкой деполяризации, что свидетельствует о зависимости блокирующего действия топирамата на натриевые каналы от состояния нейрона, модулирует рецепторы ГАМК и глутамата (АМРА) ингибированием изоферментов карбоангидразы.

Показания. Топирамат используют для лечения взрослых и детей с парциальными или генерализованными тонико-клоническими припадками как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими антиконвульсантами, а в качестве средства дополнительной терапии при купировании припадков, связанных с синдромом Леннокса-Гасто. Оказывает нейропротективное действие. Препарат применяют с 2-х летнего возраста. К недостаткам препарата относится необходимость медленной титрации дозы (для детей – не быстрее чем 1 мг на кг массы тела в неделю).

Леветирацетам

Новый противоэпилептический препарат. Был синтезирован в процессе исследования и совершенствования свойств ноотропа пирацетама (ноотропила). Структурное сходство с пирацетамом объясняет отличие в спектре действия леветирацетама и других новых антиконвульсантов.

Леветирацетам высоко эффективен, в том числе при фармакорезистенстной эпилепсии, отличается хорошей переносимостью, широким спектром действия и благоприятным фармакокинетическим профилем: высокой биодоступностью, низкой связываемостью с белками плазмы (менее 10%), линейной фармакокинетикой, отсутствием стимулирования микросомальных ферментов печени, периодом полувыведения около 8 часов, в связи с чем его можно применять дважды в сутки (Arroyo S., 2002; Muralidharan A., 2006).

Влияет на различные звенья патогенеза эпилепсии, в том числе натриевые и кальциевые каналы, ГАМКергическую систему. Обладает принципиально новыми механизмами действия. Доказано связывание препарата с гликопротеином синаптических везикул SV2A, содержащемся в сером веществе головного и спинного мозга. Считается, что таким образом реализуется противосудорожный эффект, который выражен в противодействии гиперсинхронизации нейронной активности. В исследовании изменений мозга при экспериментальной окклюзии средней мозговой артерии было показано, что леветирацетам на треть уменьшает объем инфаркта, что обусловлено его нейропротекцией в отношении эксайтотоксического действия активации NMDA-рецепторов в зоне ишемии (Hanon E., 2001).

Леветирацетам высокоэффективен при лечении эпилепсии, обладает широким спектром действия и отличается практически полным отсутствием серьезных побочных эффектов (Hovinga C.A., 2001; Arroyo S., 2002). Он не взаимодействует со всеми известными противосудорожными средствами, что исключает изменение концентрации второго препарата и дает широкие возможности для комбинированной терапии.

Показания. Леветирацетам применяют для лечения парциальных припадков с вторичной генерализацией или без таковой у взрослых и подростков старше 16 лет со вновь диагностированной эпилепсией в качестве монотерапии (средство первого выбора).

В составе комплексной терапии используют при лечении следующих состояний: — парциальных припадков с вторичной генерализацией или без таковой у взрослых и детей старше 4 лет, страдающих эпилепсией; — миоклонических судорог у взрослых и подростков старше 12 лет, страдающих ювенильной миоклонической эпилепсией; — первично генерализованных судорожных (тонико-клонических) припадков у взрослых и подростков старше 12 лет, страдающих идиопатической генерализованной эпилепсией.

В качестве дополнительной терапии назначают больным парциальными припадками как со вторичной генерализацией, так и без нее. Препарат можно применять у детей старше 12 лет. По данным Мухина К.Ю. и соавт., леветирацетам эффективен в монотерапии различных видов эпилепсии, но его можно применять и при тяжелых когнитивных расстройствах, связанных с эпилептической активностью: эпилептическая афазия Ландау—Клеффнера и эпилепсия с постоянными комплексами (спайк-медленная волна в медленноволновом сне). Эти синдромы возникают в возрасте от 2 до 10 лет и при несвоевременной диагностике или неправильной терапии приводят к выраженным нейропсихологическим дефектам, иногда – к пожизненной афазии (синдрому Ландау-Клеффнера). Hoppen T. (2003) показал улучшение речевых и когнитивных функций при назначении леветирацетама данной группе пациентов.

Достижение лекарственной ремиссии при эпилепсии особенно актуально в детском возрасте в связи с тем, что нередко длительное течение эпилепсии у детей приводит к развитию эпилептической энцефалопатии, неблагоприятно влияющей на психическое развитие детей, обуславливая вторичную инвалидизацию

Препарат также с успехом применяют в качестве дополнительной терапии при лечении эпилептических энцефалопатий младенческого возраста (Conry J.A., 2004; Hmaimess et al., 2006; Lawlor K.M., 2005). К сожалению, в России леветирацетам не зарегистрирован к применению у детей раннего возраста. Но, используя зарубежный опыт применения данного препарата, надо стремиться к снижению возраста его применения в нашей стране.

Леветирацетам не взаимодействует с другими антиконвульсантами и имеет линейную кинетику, в связи с чем определение его концентрации в крови не является обязательным. Постановка диагноза и подбор адекватной терапии при эпилепсии затруднены. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение данного заболевания, которое позволит разработать новые схемы лечения и снизить уровень инвалидизации. Литература

1. Aicardi J. Epilepsy in children. – NY-Ph, USA: Lippincott-Raven Publshers, 1996.—555 p. 2. Panayiotopoulos C.P. A practical guide to childhood epilepsie.-2006. – UK: Medicina.—230 p. 3. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов Б.В. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия. – М.: ООО «Системные решения», 2008.—224 с. 4. Epilepsia.—2001.—V. 42, № 6.—P. 796—780.