Микроскоп — роскошь или необходимость?
Гарри Кар, первым применивший в стоматологическом лечении микроскоп, коротко и ясно обосновал принцип его необходимости: «Вы сможете вылечить только то, что способны разглядеть». При традиционном лечении «обзор» у врача ограничивается тем, что отражается в стоматологическом зеркальце, в то время как микроскоп, предназначенный для лечения зубов, имеет тридцатикратное увеличение, делающее осмотр поверхности зуба и его внутреннего строения более детальным и полным. Это не только позволяют врачу, в обычной ситуации действующему практически на ощупь, лучше видеть обрабатываемую область, но и сокращает количество удаляемых живых тканей при сверлении, а также сводит к нолю риск «просмотреть» кариозную полость или невычищенный канал.
Использование микроскопа в терапии
Терапия в стоматологическом понимании, если представить ее простым языком – это лечение зубов, которое состоит из двух видов работ – с каналами (механическая и медикаментозная обработка, пломбировка и т.д.) и с коронковой частью зуба (механическая и медикаментозная обработка, реставрация композитами и т.д.)
Дело в том, что навыки врача при использовании микроскопа и без него слегка различаются, что объясняет расширение сферы применения данного вспомогательного прибора. Это очень похоже на ситуацию, когда кто-то есть вилкой, а кто-то палочками, а точнее – для каждой еды удобнее свой прибор.
Ранее мы упомянули, что применение многократного оптического усиления обосновано в обработке каналов зубов. Так вот врачу, который привык работать с каналами под микроскопом, будет в определенной мере неудобно ставить пломбу без него.
В то же время доктор с нормальным зрением и твердыми мануальными навыками поставит прекрасную пломбу на зуб без всяких дополнительных аппаратов. Таким образом данный вопрос остается в большей степени методом выбора врача, его личных предпочтений и привычек.
Необходимо ли применение микроскопа при лечении каналов зуба?
Использование микроскопа бывает оправдано как в диагностике, так и в лечении зубов и десен, в равной степени в хирургии, терапии, парадонтологии, реставрации зубов, ортодонтии. Однако где без применения микроскопа не обойтись, так это в эндодонтии — лечении зубных каналов. Каждый зуб имеет от одного до трех (в редких случаях — четырех) каналов, диаметр которых составляет в среднем 1 миллиметр – величина для невооруженного глаза едва различимая. Кроме того, зубные каналы имеют изгибы и ответвления, детально их разглядеть, а значит, и полноценно обработать врач может только под увеличением, в противном случае он будет действовать на ощупь или же «по картинке» — увеличенному изображению с рентгеновского снимка.
Минимально инвазивный доступ к каналам при первичном лечении.
На сегодня один из главных трендов стоматологии — бережное отношение к тканям зуба. В основном именно от этого зависит их долгожительство. Если раньше возникала необходимость лечения каналов, врачу зачастую приходилось удалять не только пораженные кариесом ткани. Большое количество здоровых, ни в чем не повинных тканей высверливалось просто для того, чтобы доктор мог лучше разглядеть «внутренности» зуба. В итоге после лечения каналов зуб приходилось восстанавливать коронкой, да еще иногда и со штифтами. В общем получалась классическая схема: одно лечим — другое калечим.
С внедрением микроскопов в практику лечения каналов подходы меняются. На фото слева — доступ к каналам, сформированный для удобства работы без увеличения. Справа — доступ, достаточный для работы в каналах с микроскопом. Как говорится, почувствуйте разницу!
На фотосете ниже вы можете увидеть ход лечения обострения хронического пульпита в верхнем клыке. История банальная: под старой пломбой забеспокоил зуб — ныл от холодного и сам по себе, в общем абсолютно типичная проблема. Лечение тоже вполне банальное — «удаление нерва», или, говоря стоматологическим языком, депульпирование.
Зачем же здесь микроскоп? Он позволил провести лечение через махонькую дырочку, диаметром чуть более 1 мм, сделанную через старую пломбу. При этом через эту маленькую дырочку визуально просматривался фактически весь канал зуба, а значит было довольно легко контролировать качество его очистки. Этот фактор определяет качество всего вмешательства (подробнее об этом чуть ниже). Ведь остатки и обрывки «нерва», не удаленные из канала, приводят к появлению через некоторое время гранулем и кист. Т.о. без потери качества было проведено лечение, которое не потребовало высверливания ни одного лишнего квадратного мм здоровых тканей. После лечения зуб был закрыт обычной пломбой, никаких штифтов, никаких коронок. Максимально бережный подход к тканям зуба в действии.
Каковы показания для лечения зубов под микроскопом?
Если рентгенологическое исследование показывает наличие большого количества и сложного строения зубных каналов, применение микроскопа становится просто необходимым. Также стопроцентное показание к применению микроскопа — это перелечивание каналов. Раньше, когда обнаруживалось, что эндодонтическое лечение было проведено некачественно или не в полном объеме (а сигналом, свидетельствующим об этом, была, как правило, острая боль), зуб приходилось немедленно удалять. Сегодня распломбировать, перелечить и заново запломбировать каналы зуба стало вполне возможно, и все это — благодаря применению микроскопа. Одним из распространенных осложнений эндодонтического лечения зубов в прошлом была перфорация корневых каналов. Это случалось тогда, когда врач, сверлящий «на ощупь», случайно просверливал ткани зуба насквозь, оставляя внутри отверстие, провоцирующее воспаление и приводящее, в конечном счете, к удалению травмированного зуба. Сегодня риск перфорации сокращается благодаря использованию при обработке каналов микроскопа, а если это все же произошло во время традиционного эндодонтического лечения, ситуацию можно оперативно исправить при помощи все того же стоматологического микроскопа.
Еще один неприятный момент, бывший, увы, нормой еще лет десять, а то и пять назад, — это обломки инструмента, оставленные в каналах при удалении нервов, а также фрагменты самих нервов. Микроскоп и здесь в равной степени помогает как предотвратить возникновение подобной проблемы, так и устранить ее. Еще одним неоспоримым прорывом, совершенным благодаря внедрению в повсеместную стоматологическую практику микроскопии, является возможность лечения гранулемы и кисты в зубе без удаления последнего.
Проблемы проведения сложного эндодонтического лечения с использованием микроскопа
Н. М. Батюков к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ
В. В. Бойко д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ
В статье показаны результаты анализа сложных клинических ситуаций, когда специалисты в области эндодонтии направляют своих пациентов в другие клиники, имеющие микроскопы. Приводятся случаи, когда микроскоп не позволяет достичь эффективных результатов или они маловероятны.
Указываются причины, вследствие которых стоматологи необоснованно рекомендуют пациентам лечение с применением микроскопа: отсутствие практики, воздействие рекламы, знакомство с публикациями, в которых приводятся только положительные результаты лечения и не указываются противопоказания и отрицательные результаты. Авторы предлагают пути преодоления выявленных проблем.
Микроскоп в стоматологической практике используется в последнее время все чаще, однако не всегда обоснованно и потому в некоторых случаях безуспешно. Дело в том, что многие специалисты не знают реальных возможностей его применения и не имеют достаточного клинического опыта в работе с ним. Нередко знания стоматологов складываются на основе рекламной информации, которая агитирует за приобретение микроскопов и слишком расширяет спектр показаний к их применению. Другой источник знаний о возможностях микроскопа — выступления на конференциях и научные публикации продвинутых специалистов об эффективном лечении с применением микроскопа в сложных клинических ситуациях.
При этом не упоминаются случаи, когда использование данного средства визуализации в эндодонтии не приводит к достижению желаемого результата по объективным причинам. В итоге у врачей, не имеющих собственного опыта работы с микроскопом, создается неполное или обманчивое представление о его чуть ли не безграничных возможностях.
Если стоматологи имеют завышенные ожидания от применения микроскопа, то создают завышенные ожидания у пациентов в сложных ситуациях.
Стоматолог, который долго и вдумчиво работает с микроскопом, постепенно начинает понимать его достоинства в определенных клинических ситуациях, а также осознает, что бывают случаи, когда микроскоп не позволяет достичь эффективных результатов. На основе опыта приходит осознание ограничений и противопоказаний к применению микроскопа. Вот основные выводы, которые сделаны нами:
• с помощью микроскопа можно видеть лишь то, что находится в зоне прямой видимости и на той глубине корневого канала, на какую проникает свет;
• относительно несложно при помощи микроскопа выявить устья каналов, как основных, так и «дополнительных», если они находятся в хорошо просматриваемой зоне, на дне полости зуба; • легко выявить на дне или стенках полости зуба перфорации, трещины;
• хорошо видеть нужный участок корня и одновременно проводить манипуляцию можно далеко не всегда, поскольку бывает, что инструменты закрывают обзор;
• верхушечная часть канала может быть недоступна для осмотра в микроскоп, особенно если это канал узкий и искривленный, но именно в таких каналах чаще возникают эндодонтические проблемы;
• с микроскопом значительно легче распломбировать канал, при этом резко снижена опасность повреждения стенки корня;
• если в канале образовалась «пробка» из дентинной стружки или имеется небольшой «уступ», то прохождение и дальнейшая адекватная обработка невозможны;
• успешность удаления из корневых каналов отломленных эндодонтических инструментов с применением микроскопа зависит от места их перелома — в устьевой, средней или верхушечной частях канала;
• отломленный эндодонтический инструмент можно извлечь лишь в том случае, если его видно и есть возможность прикоснуться к нему другим инструментом;
• в верхушечной части и за участком искривления канала извлечь отломленный инструмент практически невозможно;
• невыполнимые задачи при работе с микроскопом — прохождение полностью облитерированных и искривленных каналов, а также каналов, имеющих множественное дельтовидное разветвление в верхушечной части корня.
Не каждая клиника имеет в своем распоряжении микроскоп, и тогда стоматологи направляют пациентов для лечения в те стоматологические учреждения, которые приобрели данное средство визуализации эндодонтических проблем. На первый взгляд, это правильная тактика, но здесь выявляются серьезные проблемы.
Как показывает наш опыт, пациенты, направленные на лечение с использованием микроскопа, нередко имеют особый психологический статус, что осложняет общение с ними.
Проблема № 1
Доктора, которые плохо представляют себе суть работы с микроскопом и ограничения данного метода визуализации, неправильно информируют пациентов, направляя их в специализированный эндодонтический кабинет. Если стоматологи имеют завышенные ожидания от применения микроскопа, то создают завышенные ожидания у пациентов в сложных клинических ситуациях: «Обратитесь в клинику Х, у них есть микроскоп, там ваша проблема будет решена».
А если с помощью микроскопа заведомо невозможно эффективное лечение или вероятность успешного лечения под вопросом, то зачем обнадеживать пациента, задавая ложную установку? Ведь микроскоп — это не волшебная методика лечения, а всего лишь инструмент увеличения или выявления отклонений от нормы и более эффективного выполнения манипуляций.
Когда пациент приходит в продвинутую клинику и слышит, что микроскоп в его ситуации не поможет, его реакция, естественно, негативная, он считает, что стоматолог, обещавший эффективное лечение, обманул его или в клинике, куда он обратился, работает плохой специалист. Таким образом, если один коллега необоснованно или с завышенными ожиданиями направляет пациента к другому коллеге, то первый, что называется, подставляет второго. Это свидетельствует о нарушении профессиональной этики.
Проблема № 2
Пациенты, которые пришли по направлению лечащего врача для продолжения лечения с использованием микроскопа, часто оказываются конфликтными, ведут себя агрессивно, навязывают стоматологу свое мнение. Их можно понять: современная стоматология, по их мнению, бессильна помочь им, врачи якобы «гоняют по кругу», не хотят брать на себя ответственность за результаты лечения.
Таким образом, необоснованная установка на эффективное лечение с применением микроскопа, созданная у пациента неопытным стоматологом, подрывает престиж современной стоматологии (он и без того невелик).
Проблема № 3
Как показывает наш опыт, пациенты, направленные на лечение с использованием микроскопа, нередко имеют особый психологический статус, что осложняет общение с ними.
Они мнительны, очень тревожны и при этом считают, что покупают гарантированный результат, вдобавок они обычно ограничены в материальных средствах. Возникает подозрение, что коллега, направляющий такого пациента на лечение с микроскопом к другому коллеге, таким способом избавляется от психологически трудного потребителя услуг. Чтобы пациент не думал так и поверил своему лечащему врачу, надо, направляя его на лечение с микроскопом, подчеркнуть, что вы озабочены тем, чтобы сделать все возможное для достижения эффективных результатов лечения.
Проблема № 4
Лечащий врач не всегда правильно и убедительно аргументирует необходимость обращения к специалисту, вооруженному микроскопом, в результате пациент может «заподозрить» своего доктора в неумении выполнять возникшую лечебную задачу.
Следует принимать во внимание стоматологический опыт пациента: прежде кто-либо из стоматологов успешно лечил его без микроскопа, а этот врач затрудняется, следовательно, он недостаточно профессионален и маскирует этот факт, отправляя на лечение с микроскопом. Чтобы таких мыслей у пациента не возникало, всегда надо объяснять:
• в чем состоит данная проблема;
• зачем конкретно нужен микроскоп в данном случае;
• какова вероятность успешного лечения в данной ситуации с использованием микроскопа.
• какова вероятность успешного лечения в данной ситуации с использованием микроскопа.
Проблема № 5
Практика направления пациентов в другую клинику для лечения с применением микроскопа показывает недостатки культуры профессионального взаимодействия между специалистами.
Лечащий врач не сообщает коллеге, который будет лечить с микроскопом, необходимую информацию о клинической ситуации направляемого пациента: о возникших сложностях лечения, об объеме уже выполненной работы, о поставленной задаче.Такие сведения очень необходимы для понимания другим специалистом ситуации, успешного продолжения лечения, укрепления контактов с пациентом и, что очень важно, для демонстрации преемственности между стоматологами разных клиник.
Нередко двум специалистам: направляющему на лечение и продолжающему лечение с микроскопом — надо обсудить клинический случай, обменяться мнениями, чтобы обеспечить наилучшие результаты лечения. Все это вместе взятое способствовало бы укреплению доверия к обоим докторам и авторитета стоматологии в сознании получателей помощи.
Оформление направления на лечение — важнейший элемент культуры специалистов, непременный атрибут профессиональной медицины. Однако в практике «эндодонтистов» направление отсутствует или оно неинформативно, звучит из уст пациента: «меня послали на лечение с микроскопом», «мне надо лечить каналы». Иногда пациент передает своими словами, что ему сделано и что необходимо сделать, но он, возможно, не знает того, что ему не следует знать об истинных масштабах проблемы, или может искаженно передать сведения о своем лечении.
Необходимо, каким-либо адекватным образом сообщить врачу, продолжающему лечение, правильную информацию о состоянии зуба пациента на данный момент. Можно написать комментарий или позвонить врачу по телефону, получив на то письменное согласие пациента, которое должно храниться в его медицинской карте, поскольку состояние здоровья пациента является медицинской тайной.
Сложности также возникают с выполнением рентгенографии причинного зуба перед началом лечения с применением микроскопа. Иногда пациент категорически возражает против проведения рентгенографии по причине «рентгенофобии». Необходимо каким-либо адекватным образом сообщить врачу, продолжающему лечение, правильную информацию о состоянии зуба пациента на данный момент.Предыдущий коллега должен предупреждать пациента о том, что без снимка лечение с микроскопом не проводится, а последующий специалист должен заранее знать о боязни пациента, чтобы помочь ему преодолеть «фобию». Часто бывает и так, что на предыдущих этапах лечения рентгеновские снимки делались, и неоднократно, но пациент пришел для продолжения лечения без них, поскольку его не предупредили о том, что снимки нужно иметь при себе.Естественно, у человека возникает недовольство работой стоматологов: «не заботятся о пациентах».
Еще одна проблема появляется в тех случаях, когда лечащий врач не подготовил зуб к фиксации клампа для установки коффердама. Мы убеждены, что применение коффердама является обязательным, а в работе с микроскопом значение коффердама особенно велико. Адекватная изоляция создает безопасность лечения, удобство для пациента, обеспечивается чистота зеркала.
Помимо всего прочего, направляя пациента в клинику, где есть микроскоп, врачи не интересуются существующими здесь ценами на лечение и не предупреждают о них пациентов. Стоимость лечения в разных клиниках может значительно различаться.
Услышав о более высокой стоимости эндодонтического лечения в другой клинике, пациент понимает, что его лечащий врач проявил неуважение к нему, не предупредил о предстоящих расходах при выполнении рекомендованного этапа лечения.
Иной пациент по своей инициативе звонит предварительно в рекомендованную клинику, чтобы узнать о ценах на лечение, администраторы, как правило, уходят от ответа на вопрос: «врач скажет на консультации» — либо называют ориентировочную стоимость, что настораживает пациента. Если врач уважительно относится к пациенту, если рассчитывает на продолжение контактов с ним после лечения с микроскопом, то предупреждение о ценах другой клиники может свидетельствовать о бережном отношении лечащего врача к «кошельку» пациента и способствовать укреплению контактов.
В противном случае пациент может в дальнейшем предпочесть другого доктора и стать его постоянным клиентом.
Как нам представляется, решению указанных проблем могут способствовать целевые курсы последипломного обучения, в программе которых следующие вопросы:
- Направляя пациента в клинику, где есть микроскоп, врачи не интересуются существующими ценами на лечение и не предупреждают о них пациентов
- клинические ситуации эндодонтического лечения с использованием микроскопа,
- показания и противопоказания к успешному применению микроскопа,
- проблемы общения с пациентами, в лечении которых используется микроскоп,
- взаимодействие врача, направляющего пациента на лечение с микроскопом к коллеге, который будет продолжать лечение в другой клинике.
Литература
1.Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 2009. —1008 с.
2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель, 2013. — 512 с.
3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VIII. Бизнес-мышление руководителя. Развивающаяся клиника, 2014. — 300 с.
4. Бойко В. В., Садовский В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том 8. Учимся бизнес-мышлению. Развивающаяся клиника.
В каких еще случаях применяется стоматологический микроскоп?
Эндодонтия — это самое распространенное и самое оправданное использование такой дорогостоящей техники, как микроскоп, однако одним только лечением корневых каналов поле его применения не ограничивается. Будет совершенно справедливо сказать, что с микроскопом всегда лучше, чем без него. Даже в стандартном лечении кариеса использование микроскопа в разы повышает эффективность и надежность, а также обеспечивает гарантии долгосрочного результата. Например, обнаружить кариес на начальном этапе, когда его лечение можно провести без применения бормашины и удаления большого количества тканей, практически невозможно невооруженным взглядом, особенно в труднодоступных местах; микроскоп же такую возможность дает.
Фото зуба под микроскопом
Что еще можно лечить под микроскопом
В нашей стоматологической клинике он используется при лечении кариеса. Как и в случае с лечением корневых каналов, здесь очень важна малая инвазивность — то есть благодаря увеличению в 40 раз врач удаляет только пораженные ткани, не затрагивая здоровые.
Кроме того, можно записаться на профессиональную чистку зубов с помощью микроскопа — увеличение позволяет найти и удалить мельчайшие частицы налета. Разумеется, микроскоп повышает эффективность чистки десневых карманов, что необходимо для профилактики болезней десен.
Каковы особенности лечения зубов под микроскопом?
Если вы примете решение использовать в лечении микроскоп, прием у стоматолога будет происходить следующим образом: во-первых, вы будете находиться в положении лежа, а не сидя, как это бывает при традиционном лечении; во-вторых, врач будет находиться у вас за головой или же сидеть практически на одном уровнем с вами справа от вас, а на расстоянии 20 — 25 сантиметров от вашего лица будет находиться сам микроскоп. Применение микроскопа при лечении означает, что врач будет постоянно работать с его использованием, а не время от времени в него смотреть. При этом изображение с камеры, которой оснащен стоматологический микроскоп, будет передаваться на монитор ассистента, который контролирует процесс лечения и подает врачу необходимые инструменты и препараты.
Где возможно пройти лечение зубов под микроскопом в Москве?
К сожалению, сегодня далеко не все стоматологии в Москве имеют стоматологический микроскоп. Это связано не только с дороговизной такого оборудования, но и с необходимостью специализированного обучения врачей работе с подобной аппаратурой. Поэтому, если на этапе диагностирования были обнаружены такие чреватые осложнениями особенности, как разветвленные зубные каналы или же вероятность наличия кисты зуба, стоит поинтересоваться, возможно ли в выбранной вами стоматологии лечение зубов под микроскопом. Если такой возможности нет, стоит задуматься о поиске другой клиники и врача соответствующей компетенции. Любой добросовестный стоматолог, даже не имея возможности самостоятельно провести лечение зубов под микроскопом, при острой его необходимости посоветует вам обратиться в стоматологию, в которой такая возможность есть.
Эндодонтия
Имплантация Синус-лифтинг Статья: стоимость имплантации Статья: Базальная имплантация Статья: Что такое All-on-4 Статья: Костная пластика
Хирургия Отбеливание зубов ZOOM 4 в клинике и дома Брекеты
Исправление прикуса капой
Гнатология: лечение болей в суставе и челюсти. Кондилография как метод диагностики. Виниры
Стоимость виниров Виниры e-max Керамические виниры
Пародонтология Гигиена: чистка зубов Air Flow и ультразвуком Эндодонтия Детям Реставрация зубов Диагностика Протезирование
Статья: Протезирование без имплантации Статья: Стоимость протезирования
Хирургический микроскоп в лечении зубов Цены на эндодонтическое лечение каналов Преимущества лечения зубов под микроскопом Врачи клиники Этапы эндодонтического лечения зубов под микроскопом Способы восстановления структуры зубов после лечения каналов Вопросы и ответы
Хирургический микроскоп в лечении зубов
В клинике Colibri Dental эндодонтическое лечение корневых каналов проводят терапевты-эндодонты, владеющие современными навыками и технологиями в данной области. Если в процессе терапевтического приема выясняется, что повреждение зуба выходит за пределы глубокого кариеса, наши специалисты без труда смогут продолжить лечение каналов зубов под микроскопом и оказать всю необходимую помощь.
При эндодонтическом лечении наших пациентов мы используем дентальные хирургические микроскопы Leica и Carl Zeiss
, которые гарантируют превосходную контрастность изображения, четкий обзор и глубину.
Главное преимущество лечения каналов зубов под микроскопом заключается в высокой точности работы стоматолога. Пломбирование каналов зубов происходит максимально эффективно и с минимальным повреждением окружающих тканей.
Именно невозможность увидеть все каналы зуба и точно определить их геометрию и глубину приводила к тому, что еще совсем недавно депульпирование зубов по сути означало вынесение такому зубу «смертного приговора». Отсюда возник вполне понятный страх перед лечением каналов, который удерживал людей от обращения к стоматологам и в итоге доводил зуб до такого состояния, что единственным решением оставалось его удаление. Оглянитесь по сторонам — у абсолютного большинства наших знакомых и родственников старше 65 лет наблюдается полное или почти полное разрушение жевательных зубов либо их отсутствие.
Воспаление пульпы зуба (пульпит) может возникнуть из-за механического повреждения зуба или запущенного кариеса. В отличие от кариеса, пульпит — это больно. Значительное количество обращений к стоматологам с жалобой на зубную боль связано именно с пульпитом. Реакция зуба на холод, давление или постукивание также указывает на необходимость консультации терапевта-эндодонтиста.
При отсутствии должного лечения, воспаление пульпы может распространиться на ткани периодонта и вызвать еще более серьезное заболевание — периодонтит. Чем раньше вы обратитесь к стоматологу за лечением, тем больше шансов, максимально эффективно провести эндодонтическое лечение пульпита.
